Нашли гепатит с у беременной. Гепатит с и беременность, возможно ли

⁰

Инфицированность населения гепатитом С (HCV), выделенного в 1989 г., высока во всем мире, и в настоящее время отмечается дальнейший рост заболеваемости. Гепатит С характеризуется тенденцией к развитию хронического процесса, ограниченными клиническими симптомами и плохой реакцией на противовирусную терапию. Большинство случаев гепатоцеллюлярной карциномы связано именно с этим вирусом. В этой статье мы рассмотрим беременность на фоне гепатита С.

Носитель гепатита С при беременности

Возбудитель гепатита С при беременности - РНК-содержащий вирус. Особенностью его является существование большего числа разных генотипов и субтипов (около 30), различающихся друг от друга разной последовательностью нуклеотидов. В России наиболее распространены субтипы 1b, 3а, 1а, 2а. Именно субтип 1b коррелирует с максимальной частотой развития гепатоцеллюлярной карциномы, а субтип За наиболее часто выявляется у наркоманов.

Гепатит С при вынашивании ребенка способен к персистенции. Наиболее популярным объяснением этого является сегодня феномен "иммунологической ловушки", при этом вирус претерпевает изменения в геноме. Во время вынашивания ребенка быстрая перестройка мешает иммунной системе воздействовать на него с помощью нейтрализующих антител. Есть предположение, что такие изменения могут быть спровоцированы воздействием иммунной системы хозяина. Кроме того, так же как и для других РНК-содержащих вирусов, для гепатита характерны ошибки в репликации, что обусловливает большое количество мутаций при синтезе поверхностных белков дочерних вирионов.

В Европе частота носителей гепатита С составляет 0,4-2,6 на 1000 человек. Источниками являются больные с хронической и острой формами гепатита С, а также латентные носители инфекции.

Пути передачи - парентеральный и вертикальный от беременной к плоду. В связи с обязательным скринингом на гепатит доноров крови и обеззараживанием всех препаратов крови трансфузионный путь инфицирования сегодня практически не встречается, но все же возможен в связи с длительным инкубационным периодом инфекции, в течение которого анти-HCV в крови не выявляются, и возможен забор крови у инфицированного донора. Этот период ("окно") в среднем составляет 12 нед, но может длиться до 27 нед. В это время можно подтвердить наличие инфекции с помощью обнаружения антигена методом ПЦР.
Контактно-бытовой и половой пути заражения редки. Половые партнеры HCV-инфицированных лиц редко заражаются даже при длительном контакте.
Риск инфицирования гепатитом С при уколах зараженными иглами составляет не более 3-10%. Поэтому основным путем инфицирования детей гепатитом остается вертикальный путь - от беременной женщины к плоду.

Факторы риска заражения гепатитом:

применение внутривенных препаратов и наркотиков в анамнезе;
переливание крови в анамнезе;
наличие полового партнера, употреблявшего наркотики;
ИППП в анамнезе;
татуировки и пирсинг;
диализ;
антитела к гепатиту В или ВИЧ;
наличие нескольких половых партнеров;
выявление гепатита у матерей беременных женщин.

Симптомы

В большинстве случаев острая фаза гепатита С при беременности остается нераспознанной. Желтуха развивается у 20% беременных. Другие симптомы слабо выражены и характерны для всех вирусных гепатитов. Через 1 неделю после инфицирования его возможно выявить с помощью ПЦР. Антитела появляются через несколько недель после инфицирования. В 10-20% случаев возможно развитие транзиторной инфекции с элиминацией вируса, при которой пациент не приобретает иммунитет и остается подверженным реинфекции тем же или другим штаммом. Острый гепатит С как латентный, так и клинически манифестный в 30- 50% случаев может закончиться выздоровлением с полной элиминацией HCV. Однако в большинстве случаев он сменяется латентной фазой с многолетним персистированием вируса. Латентная фаза сокращается при наличии фонового заболевания печени и других интеркуррентных заболеваний. В период латентной фазы инфицированные лица считают себя здоровыми и никаких жалоб не предъявляют.

Инкубационный период гепатита С длится от 2 до 27 нед, составляя в среднем 7-8 нед. При беременности заболевание делится на три фазы - острую, латентную и фазу реактивации. Острая инфекция, обусловленная гепатитом С, в 80% случаев протекает без клинических проявлений и приблизительно в 60-85% случаев переходит в хроническую форму гепатита с риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Последствия гепатита С при беременности

В России проводится скрининг на гепатит С, во многих странах такие исследования считают нецелесообразными ввиду отсутствия мер ведения и профилактики у беременных женщин. При наличии маркеров гепатита С беременные женщины должны наблюдаться у гепатолога. После дополнительного обследования гепатолог дает заключение о возможности родоразрешения в обычном родильном доме при отсутствии признаков активации инфекции.

Нет единого мнения об оптимальном способе родоразрешения беременных с гепатитом. Некоторые специалисты считают, что кесарево сечение снижает риск инфицирования плода, тогда как другие отрицают это. Преждевременный разрыв плодного пузыря и длительный безводный промежуток увеличивают риск передачи инфекции. Если обнаружен гепатит С при беременности можно исследовать пуповинную кровь на наличие маркеров гепатита С, хотя даже при установленном диагнозе возраст ребенка до 2-х лет является противопоказанием для существующей на сегодняшний день противовирусной терапии. Гепатит С обнаруживается в грудном молоке, и поэтому дискуссии о безопасности грудного вскармливания ведутся до сих пор. Концентрация в молоке зависит от уровня вирусной репликации в крови, поэтому грудное вскармливание может быть сохранено в случаях с отсутствием вирусемии.

Неонатальная HCV-инфекция

Все дети, рожденные от анти-HCV-позитивных беременных женщин, будут также анти-HCV-позитивны в среднем в течение первых 12 месяцев жизни вследствие трансплацентарного переноса материнских IgG. Если антитела сохраняются более чем через 18 мес после рождения, то это является подтверждением инфицированности ребенка гепатитом С. Около 90% вертикально инфицированных детей являются HCV-PHK-позитивными к 3 мес жизни, остальные 10% становятся позитивными к 12 мес.

Фаза реактивации соответствует началу клинически манифестной стадии гепатита С с последующим развитием хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В этом периоде отчетливо выражена вирусемия с высоким содержанием в крови HCV-PHK и анти-HCV. Цирроз развивается у 20-30% хронических носителей в течение 10-20 лет. Гепатоцеллюлярная карцинома возникает у 0,4-2,5% пациентов с хронической формой, особенно у больных с циррозом. Внепеченочные проявления гепатита С включают артралгии, болезнь Рейно и тромбоцитопеническую пурпуру.

У беременных с хроническим гепатитом С анти-HCV обнаруживаются в крови не только в свободном виде, но и в составе циркулирующих иммунных комплексов. Анти-HCV-IgG определяется при скрининговых исследованиях, для подтверждения сероконверсии и мониторинга при лечении интерферонами. Только 60-70% анти-HCV-позитивных пациентов являются HCV-РНК-положительными. Обнаружение гепатита С в крови подтверждает вирусемию, свидетельствующую о продолжающейся активной репликации.

При подтверждении репликативной активности лечение вне беременности проводят альфа-интерфероном, ингибирующим внедрение вируса в гепатоциты, его "раздевание" и синтез мРНК и протеинов. Вакцины от гепатита С на сегодняшний день не существует в связи с быстрой мутагенностью вируса и недостаточными знаниями о его взаимодействии и иммунной системы. Особенности ведения беременных с гепатитом С. Частота выявления HCV-PHK у беременных составляет 1,2-4,5%. На течение гепатита С беременность не оказывает какого-либо отрицательного влияния. Всем женщинам проводится скрининговое обследование на гепатит С трижды за беременность. Очень немного известно о влиянии инфекции на течение беременности. У большинства женщин гепатит С при беременности течет бессимптомно и примерно у 10% отмечается повышение уровня аминотрансфераз. По некоторым данным, инфекция не коррелирует с повышенной частотой неблагоприятных осложнений и исходов беременности и родов.

Последствия для плода

Хотя возможна вертикальная передача вируса плоду, гепатит С и беременность не противопоказаны. Риск внутриутробного заражения гепатитом С не зависит от времени заражения матери и составляет приблизительно 6%. Но решающим является то, что вертикальная передача инфекции у новорожденного наблюдается при высокой степени репликации вируса в организме матери. Возможна и антенатальная, и интранатальная передача. Последние исследования показали, что внутриутробному инфицированию подвержены только те плоды, у матерей которых наблюдается HCV-инфицированность лимфоцитов. Сочетание гепатита С с ВИЧ-инфекцией усиливает риск вертикальной передачи вируса, так как на фоне иммуносупрессии происходит большая активация вируса (риск составляет 10-20%). Наименьший риск внутриутробного инфицирования имеет место при HCV-сероконверсии во время беременности.

Иногда, получая результаты анализов, люди видят, что их результат ложноположительный. Конечно, сразу об этом узнать нельзя, необходимо проводить дальнейшие исследования. Чаще всего такая ошибка встречается при сдаче анализов на гепатит С, который является одним из самых серьезных заболеваний, которые приводят к летальному исходу.

Немного о болезни

Прежде чем перейти к тому, почему результат анализа может быть ложноположительным, необходимо немного внимания уделить самой болезни.

Гепатит С это очень опасное инфекционное заболевание, во время которого поражается печень человека. А, как известно, если начались проблемы с печенью, то весь организм постепенно будет давать сбои. С момент заражения до появления первых симптомов может пройти от полутора месяцев до пяти. Все будет зависеть от иммунной системы человека, а также от других имеющихся хронических заболеваний.

После того, как вирус активизировался, выделяют две стадии развития. Первая (ее еще называют вялотекущей) характеризуется незначительным ухудшением состояния. Так, появляется слабость, иногда бессонница. В тот момент, когда вирус уже начинает действовать активнее, самочувствие человека ухудшается, моча становится темнее, кожи приобретает желтоватый оттенок. И в некоторых случаях начинают желтеть белки глаз.

Одной из особенностей болезни, которая делает ее еще более опасной, является бессимптомное течение.

В большинстве случаев гепатит С протекает бессимптомно до того момента, пока не начинается цирроз печени. А до этого незначительное ухудшение самочувствия, такое как быстрая утомляемость и изменение цвета мочи, многими людьми списывается на стресс, хроническую усталость и неправильное питание. Именно потому, что в основной массе случаев гепатит С протекает бессимптомно, им очень легко заразится. Человек может даже не знать о болезни и передать ее другому, особенно во время полового акта.

Более 80 процентов людей, у которых имеется гепатит С, говорят, что узнали о болезни случайно, когда в один момент им нужно было пройти обследование и одним из пунктов была сдача анализов на кровь и гепатит. Около 20-30 процентов пациентов вылечиваются, но при этом качество их жизни значительно ухудшается из-за поражения печени.

Также, примерно столько же человек перенесли острую форму болезни и могут считаться просто носителями вируса. Но большая опасность состоит в том, что болезнь переходит в хроническую стадию, и, несмотря на излечение, они являются носителями.

У таких людей есть следующие симптомы:

Частая тошнота.
Болезненные ощущения в области живота, которые могут быть как периодическими, так и постоянными.
Боли в суставах, которые многие пациенты называют изнуряющими.
Понос, который возникают часто и внезапно.
Небольшое пожелтение кожи.

Считается, что распознать гепатит С самому практически невозможно, так как даже опытные врачи могут поставить диагноз, основываясь только на полученных результатах анализов.

Методы диагностики болезни

На сегодняшний день существует несколько методов диагностики гепатита С, самым главным из которых является анализ методом ИФА.

В самом начале, при подозрениях на гепатит С у человека, врач назначает иммуноферментный анализ, результаты которого готовы уже буквально через день. При таком анализе выявляется наличие антител в крови у человека.

Известно, что при каждом заболевании в организме человека вырабатываются специфические антитела. Именно поэтому такой вид анализа является наиболее достоверным. Правда, наличие антител в организме может свидетельствовать о двух вещах – либо человек уже вылечился, и у него остались антитела, либо же он только заболел, и организм усиленно борется с инфекцией.

Но иногда требуется уточнение полученного результата, так как не всегда, основываясь на нем, врач может поставить точный диагноз и назначить лечение.

Так, дополнительно назначаются:

Общий анализ крови, который покажет не только уровень гемоглобина и лейкоцитов, но также и уровень других важных компонентов в крови.
Анализ методом ПЦР, то есть выявление присутствия в крови ДНК возбудителя.
УЗИ печени, во время которого можно заметить изменения.
УЗИ органов брюшной полости.

Назначают эти анализы не только потому, то врачи иногда сомневаются в постановке диагноза, но и потому, что бывают случаи, когда анализ оказывается ложноположительным. И чтобы опровергнуть его, необходимо сделать дополнительные исследования.

Ложноположительный результат анализа

Иногда результат полученного анализа могут быть ложноположительными. В большинстве случаев это не ошибка медицинского персонала, а воздействие внешних и внутренних факторов на организм человека.

Так, существует несколько причин, почему анализ может быть ложноположительным:

Аутоиммунные заболевания, во время которых организм в буквальном смысле слова борется сам с собой.
Наличие в организме опухолей, которые могут быть как доброкачественными (то есть не опасными), так и злокачественными (лечить которые нужно сразу же)
Наличие инфекции в организме, а именно Аткой, область воздействия и поражения которой очень схожа с гепатитом.
Проведение вакцинации, например, от гриппа.
Проведение терапии интерфероном альфа.
Некоторые особенности организма, такие как постоянное повышение уровня билирубина в крови.

Больше информации о гепатите С можно узнать из видео.

Иногда ложноположительный результат анализа получают беременные женщины. Считается, что во время беременности организм претерпевает изменения. А при наличии резус-конфликта, когда организм матери попросту отторгает малыша, вероятность получения ложноположительного анализа возрастает. Иммунная система начинает работать по-другому, и может произойти такой сбой.

Также получить ложноположительный результат анализа могут те люди, которые принимают иммунодепрессанты.

Для того чтобы точно поставить диагноз, а также опровергнуть результаты анализов, необходимо провести дополнительные исследования.

Человеческий фактор

Считается, что иногда причиной получения ложноположительного результата анализа является человеческий фактор. Сюда можно отнести:

Неопытность врача, который проводи анализ.
Случайная подмена пробирок.
Ошибка лаборанта, который проводит исследования, например, просто опечатка в самом результате.
Неправильная подготовка образцов крови к исследованию.
Воздействие на образцы повышенной температурой.

Считается, что такая причина самая плохая, так как из-за человеческого фактора и малой квалификации, может пострадать человек.

Ложноположительный результат у беременных

Причины ложноположительного результата анализа у беременных

В самом начале беременности каждая женщина получает от своего врача направление на множество анализов, среди которых присутствует анализа на гепатит С. И, даже точно зная, что такой болезни у нее нет, женщине приходится сдавать его.

И, к огромному сожалению, некоторые женщины получают положительные результаты анализов. Сразу паниковать не нужно, так как во время беременности такое может случиться. И причиной будет не реальное присутствие в организме вируса, а просто реакция его самого на беременность.

В момент вынашивания малыша организм женщины претерпевает колоссальные изменения, и сбой может произойти где угодно.

Ложноположительные результаты анализов у беременных женщин связаны с:

Сами процессом гестации, во время которого происходит выработка специфических белков.
Изменение в гормональном фоне, которые попросту неизбежны, так как для вынашивания малыша необходимо, чтобы гормоны (некоторые) были немного завышены.
Изменение состава крови, которое происходит из-за необходимости отдавать питательные вещества и витамины малышу. Да и к тому же, во время беременности женщины стараются питаться правильно и употребляют в пищу много фруктов, овощей, мяса, которые меняют состав крови.
Повышенное содержание в крови цитокинов, которые участвуют в межклеточной и межсистемной регуляции в организме, и способствуют их лучшей выживаемости, росту и т.д.
Наличие в организме других инфекций. Иногда иммунитет женщины во время вынашивания малыша снижается, и она становится очень восприимчивой к вирусам. Так, если у женщины насморк или болит горло, и она сдала анализ на гепатит, то вероятность получения ложноположительного результата увеличивается.

Многие врачи не сообщают своим пациентам о получении ложноположительных результатов, а просто отправляют их на дополнительные исследования. Делается это исключительно из добрых побуждений, так как любой стресс, особенно на раннем сроке, может привести к прерыванию беременности.

Кровь беременных женщин считают «очень сложной», так как в ней происходит увеличение абсолютно по всем показателям, и чтобы получить достоверный результат, специалист, проводящий анализ, должен быть очень опытным.

Как избежать ложноположительного результата

Также, сдавать кровь лучше, когда нет никакого ухудшения самочувствия, например, простудного заболевания. Потому что, как было сказано выше, это влияет на результат.

Чтобы обезопасить себя от получения ложноположительного результата, можно параллельно сдать анализ на обнаружение в крови ДНК и РНК вируса. Такой анализ является более достоверным, так как очень сложно сделать ошибку, если компонентов вируса в крови нет. Правда, в простой поликлинике не проводят такие анализы, необходимо обращаться в платную.

Также, при наличии хронических заболеваний, необходимо сообщить об этом врачу, так как прием некоторых лекарственных препаратов может повлиять на результативность анализа.

Ложноположительный анализ на гепатит С встречается не часто, так как такая ошибка часто стоит врачам работы, а людям нервов. Получение ложноположительного анализа не должно приводить в шок, так как чтобы поставить диагноз и выяснить причину, нужно пройти несколько дополнительных исследований. И только после этого будут сделать выводы, был ли это ложноположительный результат, или же все-таки имеет место быть гепатит С.

__________________________________________________

Многие женщины узнают о гепатите при беременности на поздних сроках. Это связано с тем, что такие исследования на наличие маркеров инфекционного характера предусмотрены медицинскими картами беременной женщины. Статистика гепатита у беременных неутешительная. Медицина фиксирует такое заболевание у каждой тридцатой беременной женщины. И этот факт вызывает у них много вопросов. Повредит ли заболевание здоровью ребенка? Можно ли лечить заболевание при беременности?

Что такое гепатит, симптомы

Этиология гепатита носит вирусный характер. Возбудителями заболевания могут быть вирусы А, В, С, D, Е. Некоторые формы заболевания (гепатит А и В) были исследованы совсем недавно, в 70-е годы прошлого столетия. С этого времени проводится скрининг на наличие определенной формы гепатита. Позже, путем исследования донорской крови, был выявлен новый штамм вирусного гепатита, форма С. Опасность этого вида состоит в том, что он может передаваться с кровью. А это прямой путь заражения ребенка при беременности.

Распространенность вируса гепатита С в разных странах разная. Например, в США критический уровень антител вируса С обнаружен у 1-3% беременных женщин, а в Египте это количество достигает 14%. До выделения антител вируса С передача заболевания осуществлялась через донорскую кровь. Но с введением контроля на кровь количество вируса уменьшилось. Также человек может заразиться через сексуальные контакты и при использовании нестерильных медицинских инструментов.

Распространено заболевание гепатитом С среди наркоманов по причине многоразового использования шприцов. Острая форма гепатита имеет свойство переходить в хроническую. При этом больной может даже не чувствовать никаких соматических изменений.

У большинства больных на протяжении длительного периода времени симптомы не проявляются совсем. Но в организме проходят необратимые процессы. За такое коварство гепатит С называют еще “ласковым убийцей”.

20% заболевших все же замечают ухудшение самочувствия. Ощущается слабость, снижение работоспособности, сонливость, тошнота, снижение аппетита. Некоторые даже худеют. Может возникать дискомфорт в правом подреберье. Иногда болезнь проявляет себя только суставными болями или различными кожными проявлениями.

Анализ на гепатит С крови доставляет никаких трудностей.

И не нужно затягивать с лечением. Иначе через 6-8 лет после заражения гепатит может привести к циррозу печени. Тяжело переносят гепатит дети и пожилые люди.

Гепатит при беременности

Анализ на гепатит у беременных женщин больных хронической формой гепатита показывает положительную динамику в сторону уменьшения антител во втором и в третьем триместрах беременности. Количество вирусов увеличивается после родов.

Несмотря на тот факт, что на течение беременности и родовой деятельности гепатит не влияет, риск передачи вирусного гепатита от матери к ребенку во время беременности все же существует. Результаты исследования инфицированных беременных женщин показал, что при рождении было выявлено от 2% до 9% новорожденных с формой гепатита. По сравнению с другими наследственными заболеваниями, это довольно низкий порог.

Исследования показывают, что наиболее благоприятным моментом для заражения ребенка считается родовая деятельность и послеродовое ухаживание за ребенком. Большая часть случаев заражения гепатитом наблюдается при родах. Поэтому применение лекарственных препаратов беременной женщиной и особенности медицинского сопровождения во время родов – это основные моменты, на которые следует обратить внимание.

Критерии анамнеза беременной

Изучение анамнеза беременной сопряжено с наличием определенных факторов, которые в своей совокупности благоприятны для инфицирования гепатитом беременной женщины или женщины, планирующей беременность. Во врачебной практике в такую «группу риска» входят следующие категории:

женщины с ВИЧ-позитивным фактором;
женщины, которые в прошлом употребляли инъекционные наркотические средства;
в случаях, когда сексуальный партнер использовал наркотические средства;
при переливании крови или заменителей;
при гемодиализе;
при наличии татуировки или пирсинга.

Эти критерии указывают на то, что при сборе анамнеза беременной женщины врачи включают такую женщину в «группу риска» и проводят более тщательное исследование.

Лечение беременных при гепатите

Прежде всего, для применения терапевтических средств при беременности потребуется оценка состояния всех физиологических систем женщины. Для этого проводят скрининг на наличие других хронических заболеваний. Беременная женщина должна быть проинформирована об уровне заражения и возможности передачи вируса к ребенку.

Использование антивирусных препаратов во время беременности на сегодняшний день недостаточно изучено. Обычно терапия для снижения вирусной нагрузки на печень использует интерферон и рибавирин. Но в период беременности рибавирин существенно влияет на развитие плода. Что касается другого препарата, интерферона, то он достаточно легко переносится женщинами при беременности и не способствует развитию патологии плода.

В комплексной терапии используют препараты с содержанием урсодеоксихолиевой кислоты. Это снижает холестаз печени. Много вызывает применение вакцинации во время беременности. Ее применяют в редких случаях при высоком уровне инфицирования. Но влияние на ребенка до конца не изучено. Если вакцина была введена случайно, то прерывать беременность не нужно. Практика показывает, что случайное использование вакцинации не влияет на развитие плода. Такие противопоказания не выявлены и во время грудного вскармливания.

Родовая деятельность при гепатите

В медицине нет достаточных сведений о том, снизится ли риск заражения ребенка при кесаревом сечении. Единственно правильное решение – это медицинские показания к проведению такой операции во время родовой деятельности.

Исследования по этому вопросу в разных медицинских научных центрах достаточно противоречивы. Например, итальянские врачи заявляют, что кесарево сечение снижает риск передачи вируса гепатита от матери к ребенку в соотношении 6% к 32% по отношению к естественным родам. А американские врачи, наоборот, указывают на повышенный риск передачи вируса при оперативном вмешательстве в соотношении 13% к 5%. Об этих данных беременная должна быть проинформирована.

В случаях добровольного выбора родовой деятельности беременная женщина должна учесть все риски передачи инфекционного гепатита. При этом женщина должна знать свой уровень вирусной интоксикации. Если вирусная нагрузка находиться в пределах 100-107 копий в мл, то такое количество повышает риск заражения при кесаревом сечении.

Вопрос о возможности грудного вскармливания при гепатите обсуждается лечащим врачом и матерью. Исследования немецких ученых показали, что наличие РНК гепатита в грудном молоке не обнаружено. В аналогичных исследованиях японских ученых (30 кормящих матерей) такие показатели подтвердились.

Лишь в трех случаях вещества гепатита были обнаружены в небольшом количестве. Это вполне объяснимо. Ведь уровень РНК гепатита в сыворотке крови значительно превышает наличие таких веществ в грудном молоке. При этом нет подтверждений о заражении ребенка во время кормления грудью. Исключения составляют ВИЧ-вирусы и лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), которые могут передаваться с грудным молоком.

Единственное предостережение при кормлении грудью относиться к матери. Дело в том, что при кормлении возможна травматизация сосков, и такой контакт может провоцировать обострение гепатита у матери.

В целом, гепатит с у беременных не оказывает влияние на патологию плода.

Соблюдения предписаний врачей и постоянный врачебный присмотр снизит риск заражения ребенка до минимума.

Гепатит C - вирусная антропонозная инфекция с преимущественным поражением печени, склонная к длительному хроническому малосимптомному течению, и исходом в цирроз печени и первичную гепатоцеллюлярную карциному. Гепатит с гемоконтактным механизмом передачи возбудителя.

СИНОНИМЫ

Hepatitis C; вирусный гепатит ни A, ни B с парентеральным механизмом передачи.
КОД ПО МКБ-10
B17.1 Острый гепатит C.
B18.2 Хронический вирусный гепатит C.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источник и резервуар гепатита C - больной острой или хронической инфекцией. HCV-РНК можно обнаружить в крови очень рано, уже через 1–2 нед после заражения. В эпидемиологическом отношении наиболее неблагоприятны инаппарантные (субклинические) формы гепатита C, преобладающие при этом заболевании. Распространённость инфекции до определённой степени характеризует инфицирование доноров: в мире она колеблется от 0,5 до 7%, в России составляет 1,2–4,8%.

Гепатит C, как и гепатит B, имеет гемоконтактный путь заражения, у них совпадают факторы передачи и группы высокого риска инфицирования. Инфицирующая доза HCV в несколько раз выше, чем HBV: вероятность заражения гепатитом C при уколе контаминированной возбудителем иглой достигает 3–10%. Контакт инфицированной крови с неповреждёнными слизистыми оболочками и кожными покровами к заражению не приводит. Вертикальная передача HCV - явление редкое, некоторые авторы её отрицают. Низка вероятность бытового и профессионального заражения, однако заболеваемость гепатитом C медицинских работников всё-таки выше (1,5–2%), чем в целом в популяции (0,3–0,4%).

Ведущая роль в группах риска принадлежит потребителям наркотиков (гепатит наркоманов). Роль половых и внутрисемейных контактов в заражении гепатитом C незначительна (около 3%). Для сравнения: риск половой передачи HBV - 30%, ВИЧ - 10–15%. В случае инфицирования половым путём передача возбудителя чаще происходит от мужчины к женщине.

Гепатит C встречается повсеместно. Считают, что в мире HCV инфицировано не менее 500 млн человек, т.е. инфицированных HCV существенно больше, чем носителей HBSAg.

Выделено 7 генотипов и более 100 субгенотипов вируса гепатита C. В России доминирует один генотип, встречается три генотипа.

Нарастание заболеваемости в мире и стране отчасти носит регистрационный характер (улучшение диагностики по всей стране с началом обязательной регистрации гепатита C в 1994 году), но имеет место и истинное увеличение числа больных.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют острую и хроническую форму (фазу) гепатита C. Последнюю принято разделять на субклиническую и манифестную (фаза реактивации).

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ГЕПАТИТА С

Возбудитель гепатита C (HCV) - РНК-содержащий вирус. Отличается крайней вариабельностью, что препятствует созданию вакцины. В составе вируса различают структурные белки: core (сердцевидный), Е1 и Е2 и белки неструктурные (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B), на обнаружении которых строится верификация диагноза гепатита C, в т.ч. его формы (фазы).

ПАТОГЕНЕЗ

Попав в организм человека через входные ворота, возбудитель проникает в гепатоциты, где реплицируется. Доказано прямое цитопатическое действие HCV, но вирус гепатита C обладает слабой иммуногенностью, поэтому элиминации возбудителя не происходит (так же, как HAV, обладающий прямым цитопатическим действием). Антителообразование при гепатите C несовершенно, что также препятствует нейтрализации вируса. Спонтанное выздоровление отмечают редко. У 80% и более инфицированных HCV развивается хронический гепатит с длительной персистенцией возбудителя в организме, механизм которой отличен от персистенции HBV. При гепатите C не бывает интегративных форм в силу особого строения вируса (у него нет ни матричной, ни промежуточной ДНК). Персистирование возбудителя при гепатите C объясняют тем, что скорость мутаций вирусов значительно превышает скорость их репликации. Образующиеся АТ высокоспецифичны и не могут нейтрализовать быстро мутирующие вирусы («иммунное ускользание»). Длительной персистенции способствует и доказанная способность HCV реплицироваться вне печени: в клетках костного мозга, селезёнки, лимфатических узлов, периферической крови.

Для гепатита C характерно включение аутоиммунных механизмов, влекущих за собой многочисленные внепечёночные проявления хронического гепатита C.

Отличает гепатит C от других вирусных гепатитов торпидное субклиническое или малосимптомное течение и одновременно малосимптомное, но неуклонное прогрессирование патологического процесса в печени и других органах, особенно у лиц старшего возраста (50 лет и более), страдающих сопутствующей патологией, алкоголизмом, наркозависимостью, белково-энергетической недостаточностью и т.п.

Большинство исследователей считают, что генотип вируса не оказывает влияния на прогрессирование заболевания и его темпы. К гепатиту C возможна иммуногенетическая предрасположенность.

Хронический гепатит C протекает обычно с минимальной или слабой активностью патологического процесса и невыраженным или умеренно выраженным фиброзом (по результатам прижизненных биопсий печени), но часто темпы фиброза достаточно велики.

ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ

Патогенез, как и спектр осложнений гестации, такой же, как при других гепатитах, однако встречаются они очень редко.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГЕПАТИТА С У БЕРЕМЕННЫХ

У большинства больных острый гепатит C протекает субклинически и, как правило, не распознаётся. При исследовании очага инфекции у больных без клинических проявлений определяют умеренное повышение активности АЛТ, АТ к возбудителю гепатита C (анти-HCV) и/или РНК-вируса в ПЦР. Манифестные формы протекают обычно легко, без желтухи. Продолжительность инкубационного периода в связи с этим определить очень трудно.

Продромальный период сходен с аналогичным периодом гепатитов A и B, его продолжительность оценить затруднительно. В период разгара у некоторых больных появляется невыраженная быстро проходящая желтуха, возможна тяжесть в эпигастральной области, правом подреберье. Печень увеличена мало или умеренно.

Сероконверсия (появление анти-HCV) происходит через 6–8 нед после заражения. РНК HCV можно выявить из крови инфицированного человека через 1–2 нед.

Хронический гепатит C протекает почти всегда субклинически или малосимптомно, однако вирусемия при этом сохраняется, чаще с небольшой вирусной нагрузкой, но возможна и высокая репликативная активность возбудителя. В этих случаях вирусная нагрузка может быть большой. С течением заболевания отмечают периодическое волнообразное повышение активности АЛТ (в 3–5 раз превышая норму) при хорошем самочувствии больных. При этом в крови определяют анти-HCV. Возможно и выделение РНК HCV, но непостоянно и в малых концентрациях.

Продолжительность хронического гепатита С может быть различной, чаще это 15–20 лет, но нередко и больше. В некоторых случаях сроки заболевания заметно уменьшаются при суперинфекции, а более всего при микстинфекции HCV+HIV.

Фаза реактивации гепатита C проявляется манифестацией симптоматики хронического заболевания с последующим исходом в цирроз печени и первичный гепатоцеллюлярный рак на фоне прогрессирующей печёночной недостаточности, гепатомегалии, часто со спленомегалией. Одновременно ухудшаются биохимические признаки поражения печени (повышение АЛТ, ГГТ, диспротеинемия и пр.).

Для хронического гепатита C характерны внепечёночные признаки (васкулиты, гломерулонефриты, криоглобулинемия, тиреоидит, нейромышечные нарушения, суставной синдром, апластическая анемия и другие аутоиммунные расстройства). Иногда именно эта симптоматика становится первым признаком хронического гепатита C, и больным впервые устанавливают правильный диагноз. Таким образом, при аутоиммунных симптомах необходимо обязательное обследование больных на гепатит C молекулярно-биологическими и иммуносерологическими методами.

Исходами хронического гепатита C бывает цирроз и рак печени с соответствующей симптоматикой. Важно, что риск рака печени при гепатите C в 3 раза выше, чем при гепатите B. Он развивается у 30–40% больных с циррозом печени.

Первичная гепатома при гепатите C прогрессирует быстро (отмечают кахексию, печёночную недостаточность, желудочно-кишечные проявления).

Осложнения гестации

В большинстве случаев гепатит C протекает как у небеременных. Осложнения очень редки. Ведение беременной, больной гепатитом C, включает тщательное наблюдение для своевременного определения возможной угрозы прерывания беременности и гипоксии плода. У некоторых беременных изредка отмечают клинико-биохимические признаки холестаза (кожный зуд, повышение активности ЩФ, ГГТ и др.), возможно развитие гестоза, частота которого обычно повышается при экстрагенитальных заболеваниях.

ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА С ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Распознавание гепатита C - клинически нелёгкая задача из-за особенностей течения и слабо выраженной или отсутствующей долгое время симптоматики.

Анамнез

Важен грамотно проведённый эпидемиологический анамнез, в ходе которого можно определить предрасположенность пациентки к группе высокого риска заражения гепатитом C (как при гепатите B). Собирая анамнез, следует обращать особое внимание на эпизоды неясных недомоганий в прошлом и признаков, свойственных продромальному периоду вирусных гепатитов. Указание в анамнезе на желтуху, даже едва выраженную, обязывает обследовать больную, в том числе беременную, на гепатиты, включая гепатит C.

Лабораторные исследования

Основное значение имеет диагностика гепатита биохимическими методами, как при других этиологических формах вирусных гепатитов. Решающее, верифицирующее значение имеют результаты обнаружения маркёров гепатита C. В крови определяют анти-HCV методом ИФА, проводят референс-тест. Наибольшую диагностическую ценность имеет обнаружение РНК HCV в крови или ткани печени методом ПЦР, поскольку свидетельствует не только об этиологическом диагнозе, но и о продолжающейся репликации вируса. Наличие анти-HCV имеет значение для верификации гепатита C, одновременное определение АТ к неструктурным белкам (особенно анти-HCV NS4) указывает на хронический гепатит C. Высокая вирусная нагрузка при количественном определении РНК HCV может коррелировать с высокой активностью патологического процесса и ускоренными темпами формирования цирроза печени; кроме того, по этому показателю судят об эффективности противовирусной терапии.

При хроническом гепатите C важное место в диагностике и определении прогноза занимает прижизненная биопсия печени с оценкой активности патологического процесса (минимальная, низкая, умеренная, выраженная) и степени развития фиброза.

Беременных женщин в обязательном порядке (как и при гепатите B) обследуют на гепатит С.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят как при других вирусных гепатитах.

Показания к консультации других специалистов

Наблюдение за беременными с гепатитом C осуществляют инфекционист и акушер-гинеколог. При аутоиммунных признаках хронического гепатита C может потребоваться помощь специалистов соответствующего профиля, у наркозависимых женщин - нарколога, психолога.

Пример формулировки диагноза

Беременность 17–18 недель. Хронический гепатит C, низкая степень активности патологического процесса, слабый фиброз.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА С ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

При манифестных формах гепатита C (острого и хронического) терапию проводят, как при гепатите B, используя методы медикаментозной патогенетической и симптоматической терапии.

Медикаментозное лечение

Вне беременности основа терапии - противовирусные препараты интерферона альфа (с 6-месячным курсом при остром гепатите и 6–12-месячным курсом при хроническом).

Если через 3 мес от начала терапии интерфероном сохраняется циркуляция РНК HCV (или при рецидиве гепатита C после завершения курса интерфероном альфа), лечение больных дополняют рибавирином.

Во время беременности этиотропная противовирусная терапия гепатита C противопоказана, при необходимости проводят патогенетическое и симптоматическое лечение больных.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации проводится по общим правилам, принятым в акушерстве.

Особенности лечения осложнений гестации

Особенности лечения осложнений гестации отсутствуют, в том числе в каждом из триместров, в родах и послеродовой период.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При развитии аутоиммунных признаков гепатита C показаны консультации специалистов необходимого профиля для согласования с ними методов терапии. В случае ухудшения течения заболевания обеспечивают наблюдение инфекциониста.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Во многих случаях хронического гепатита C возможно ведение беременных в амбулаторных условиях (при благоприятном течении инфекции и гестации). При острой фазе гепатита C у беременных необходима госпитализация в инфекционный стационар и обеспечение наблюдения акушера-гинеколога.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

При правильной тактике ведения беременных с гепатитом C эффективность терапии возможных редких осложнений такая же, как у небеременных.

ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Все усилия акушеров должны быть направлены на то, чтобы роды у больных гепатитом C прошли в срок через естественные родовые пути.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Передача возбудителя гепатита C плоду вертикальным путём возможна, но встречается крайне редко. С молоком матери HCV не передаётся, следовательно, от грудного вскармливания отказываться нет необходимости.

Страдающим хроническим гепатитом С женщинам, планирующим беременность, следует провести полный цикл вакцинации против гепатита B, во избежание в последующем микстинфекции В+С. То же следует сделать после родоразрешения (если до беременности вакцинации против гепатита B не было).

Определение анти-HCV у новорождённого в течение 18 мес не считают признаком его инфицирования (АТ имеют материнское происхождение). Дальнейшее наблюдение за ребёнком подразумевает его обследование в 3 и 6 мес жизни с помощью ПЦР для возможного выявления РНК HCV, наличие которой (при обнаружении не менее 2 раз) будет указывать на инфицирование (при одинаковом генотипе вируса у матери и ребёнка).